Kaltimtoday.co - Sejumlah penyakit dan layanan kesehatan tidak akan ditanggung oleh BPJS Kesehatan mulai Mei 2026. Pemerintah telah menetapkan kategori pengecualian pembiayaan tersebut melalui Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 59/2024 tentang Perubahan Ketiga atas Perpres Nomor 82/2018 tentang Jaminan Kesehatan. Regulasi terbaru ini menjadi dasar penyelenggaraan layanan JKN yang berlaku mulai Mei 2026.

Peserta BPJS Kesehatan kini diminta memahami jenis layanan yang dijamin guna menghindari kendala administrasi maupun tambahan biaya mandiri saat pengobatan. Aturan ini juga merupakan penyesuaian terhadap perkembangan teknologi kesehatan dan penerapan sistem Kelas Rawat Inap Standar (KRIS).

Berdasarkan Pasal 52 Perpres Nomor 59/2024, jaminan kesehatan hanya diberikan untuk pelayanan medis yang bersifat mendesak dan sesuai dengan indikasi dokter. Layanan yang bersifat estetika, opsional, eksperimen, hingga yang sudah ditanggung instansi lain tidak masuk dalam daftar pembiayaan.

Daftar layanan yang tidak ditanggung meliputi pelayanan kesehatan yang tidak sesuai ketentuan perundang-undangan serta layanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam kondisi darurat.

Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja yang sudah dijamin program Jaminan Kecelakaan Kerja serta kecelakaan lalu lintas yang dijamin program wajib lainnya juga dikecualikan. Begitu pula dengan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh peserta di luar negeri.

Layanan lain yang tidak dijamin adalah tindakan medis untuk tujuan estetika atau kosmetik, pelayanan mengatasi infertilitas, serta perbaikan gigi atau ortodonti. Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat, alkohol, sengaja menyakiti diri sendiri, hingga hobi berbahaya juga masuk dalam daftar pengecualian.

BPJS Kesehatan juga tidak menanggung pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum terbukti efektif secara medis. Hal ini berlaku juga untuk tindakan medis yang masih bersifat percobaan atau eksperimen.

Alat kontrasepsi, kosmetik, serta perbekalan kesehatan rumah tangga turut menjadi item yang tidak ditanggung. Selain itu, pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, wabah, serta kejadian tidak diharapkan yang sebenarnya dapat dicegah juga berada di luar tanggungan JKN.

Layanan kesehatan dalam kegiatan bakti sosial maupun akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual, terorisme, dan perdagangan orang yang telah dijamin skema lain juga tidak ditanggung. Termasuk pelayanan tertentu terkait Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri.

BPJS Kesehatan berwenang menolak klaim apabila peserta meminta rujukan atas keinginan sendiri tanpa rekomendasi dokter atau tanpa indikasi medis yang jelas. Segala bentuk pelayanan yang menyimpang dari prosedur hukum dan aturan pelayanan kesehatan otomatis dikategorikan tidak dijamin.

Dalam Pasal 52 ayat (3) regulasi tersebut, Menteri Kesehatan diberikan kewenangan untuk menetapkan klasifikasi gangguan kesehatan tertentu yang tidak dijamin. Kebijakan ini diterapkan guna menjaga keberlanjutan pembiayaan JKN agar dana kesehatan nasional digunakan sesuai prioritas pelayanan publik.

Selain memahami daftar pengecualian, peserta diwajibkan mengikuti prosedur rujukan berjenjang. Pasien harus memulai pemeriksaan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) seperti puskesmas atau klinik sebelum dirujuk ke rumah sakit berdasarkan indikasi medis.

Kesalahan dalam mengikuti prosedur rujukan dapat menyebabkan klaim pembiayaan ditolak meskipun penyakit yang diderita sebenarnya masuk dalam kategori layanan yang dijamin. Peserta juga diingatkan untuk memastikan status kepesertaan tetap aktif dengan membayar iuran secara rutin sebelum tanggal 10 setiap bulan. 

[RWT]